【实证翻译】中国采矿业尘肺病的政治经济学

导读

本文即将发布之时，山西留神峪煤矿瓦斯爆炸事故刚刚发生，90人死亡的惨重事故再次将煤矿开采业和矿工处境推到公众视野之中。如果把这场事故放回中国煤矿业发展的历史、资本逻辑与地方发展机制中理解，我们会看到，矿工面对的危险并不只来自爆炸、坍塌等突发事故，也来自尘肺病这样的慢性职业伤害。二者看似不同，却共同指向同一个问题：基层矿工在生产体系和制度安排中长期缺乏足够的权力。

本文作者认为，尘肺病在中国的高发及其治疗、赔偿受限，并不只是医学或技术问题，而是权力结构严重偏向资本、劳工处于弱势地位的结果。改革开放以来，不受约束的市场化、采矿业结构变化、劳动保护标准降低、税收分权带来的地方财政压力与省际不平等，以及家庭联产承包责任制下农村剩余劳动力的出现，共同推动了大量农民工进入高风险矿山。与此同时，工会组织的薄弱，使矿工缺少集体谈判和推动政策改变的力量。

在方法上，这篇文章结合宏观数据与田野访谈。一方面，作者使用官方统计、世界银行数据和职业安全研究，分析采矿业扩张、尘肺病病例增长与工伤保险制度之间的关系；另一方面，作者在辽宁葫芦岛两个村庄访谈尘肺病患者、家属、村民、村干部和基层医生，呈现患者在诊断、赔偿、医保和生计上的多重困境。

作者提醒我们，尘肺病不仅仅是“职业病”，而应该重新放回劳动关系和发展模式中理解。煤炭支撑了经济增长，但许多矿工却在患病后被排除在补偿和保护之外。山西煤矿事故让我们看到矿工生命的急性风险，而尘肺病则揭示了更慢、更日常、也更容易被忽视的结构性伤害。

关键词：尘肺病、煤矿开采、职业病、工会

正文

原文：The Political Economy of Pneumoconiosis in China’s Mining Industry

作者：Timothy Kerswell, Zihong Deng

发布： 2020年

（为方便阅读，本文为选译）

简介

截至2018年底，中国官方数据累计报告职业病病例超过97万例，其中约87万例为职业性尘肺病，占比约90%。而据非政府组织“大爱清尘”保守估计，中国尘肺病患者人数事实上高达600万。长久以来，矽肺和煤工尘肺都是中国主要的尘肺病类型，约占报告病例总数的90%。这种疾病无法治愈，且潜伏期长。治疗费用昂贵，并且只能延缓死亡的最终发生。如果没有合理的保护救助政策，大量尘肺患者家庭都面临着生存困境。

尽管政府已经展现出要认真对待职业病的意愿，但领导层对于事态的理解明显自相矛盾。例如，前任国家主席胡锦涛就曾对煤矿工人表示希望提高该行业的生产率。而现实是，如果要防治尘肺病并提高矿井整体安全，生产率必然会下降。本文将讨论宏观和微观层面的政策均与尘肺病问题密切相关，并深刻影响着患者及其家庭的生活处境。

在尘肺病议题中，患病工人的治疗与康复也普遍面临着严峻的问题。许多因素加剧了尘肺病病工人的痛苦：例如复杂且对工人不友好的法律索赔体系、不利于尘肺病患者的政策设置以及缺少医疗投入。我们再次强调，尘肺病患者的痛苦是劳资力量不平衡的结果，矿工们缺乏要求政策改变所需的政治权力。

本文主张，中国的劳资失衡是由两个主要因素决定的。首先，自由市场化后的中国经济体制结构造成了对工人政治权力产生负面影响的政治环境，尤其体现在尘肺病的大流行与治理力度不够。其次，工会运动的低效，以及以牺牲劳工权利为代价来确保工作场所和谐的努力，意味着中国的工人阶级几乎没有政治权力。这些因素一同推动了尘肺病难题中的几个重要面向，包括长期恶劣的工作条件，以及政府无法建立可确实执行的健康和安全法规及监管机制。

研究方法

本文使用的数据主要来自中国中央政府各部门、世界银行的统计数据以及有关中国采矿业职业安全的各种论文。我们试图通过在东北主要矿区辽宁省实地考察来证实这些发现，这一地区也是也是中国尘肺病病例集中的中心之一。实地调查的采样方法如下：

研究首先采用判断抽样的方法选取了辽宁省葫芦岛市作为田野地点。葫芦岛市是传统资源型城市，矿产资源的开发历史悠久。这一地区自上世纪以来就出现了大批尘肺患者。其次，研究从尘肺患者较多的村庄中选取了葫芦岛市的S村和G村两个村。这些符合条件的村庄是通过搜索官方和非官方的数据找到的。第三，研究人员分别在两个村，通过便利抽样和滚雪球抽样的方式，选择有尘肺病患者和没有尘肺病患者的家庭（包括村干部和医生）进行访谈。从一个患者可以联系到其他患者，因为他们要么一起接受治疗，要么一起工作。这些社交网络支持滚雪球抽样。同时，调研组联系到了一位村民，并受邀与他同住，这位村民恰好是当时乡卫生院的赤脚医生。这样，通过与他交谈也可以更容易地识别尘肺病患者并进行访谈。

采访于2014年1月春节临近时在辽宁省葫芦岛市S村和G村进行。研究人员共对两个村的57户家庭进行了沟通，其中17户拒绝被访谈；答复率约为70.2%。S村共抽取27户，其中7户拒绝被访谈； G村共抽取30户，其中10户拒绝访谈。在S村，完成访谈的受访者包括5名患有尘肺病的农民工、7名家庭成员中有尘肺病患者的村民以及8名家庭中没有尘肺病患者但见过或接触过患者或其家属的村民。在G村，完成访谈的受访者包括6名患有尘肺病的农民工、4名家庭成员中有尘肺病患者的村民以及10名家庭没有尘肺患者但见过或接触过患者或其家属的村民。

经济改革、采矿业与中国尘肺病的流行

本节将简要概述中国采矿业的发展历程，并由此进一步论证，不受约束的市场化是导致中国尘肺病大流行的关键因素。经济改革对采矿业和尘肺病蔓延的影响可以从以下三个方面来理解。首先，经济改革促进乡镇企业发展小型采矿业，改变了中国采矿业的结构。其次，经济改革造成了省际间显著的不平等，使采矿业在一些省份成为一条极具吸引力的地方发展捷径。第三，经济改革产生了大量剩余劳动力，这些劳动力有很大一部分进入了小型矿山。最后，经济改革还削弱了矿工的地位，使他们缺乏就业保障，同时劳动力储备进一步扩大。学者Deng注意到：

“中国拥有世界最大的采矿业，也是最大的煤炭生产国之一。中国采矿业的快速发展可以从中华人民共和国的政治背景来理解。在1949年中华人民共和国成立之前，煤炭产量微不足道。1949年至1980年，国家战略煤矿在计划经济体制下建立，生产、销售和定价受到严格控制，产量波动被控制在最低限度。20世纪80年代初，随着经济改革和更加开放的政策能源需求急剧增长。因此，从1980年到1997年，为了满足需求的增长，除了国家战略煤矿加速增产外，乡镇小型煤矿也快速发展。”

小规模采矿活动已经被证明会对矿工的安全与健康造成灾难性的后果。国际劳工组织（ILO）强调，“小型地下煤矿数量最多的三个国家（中国、印度和巴基斯坦）的致命事故数量明显高于其他类型矿山，即使考虑到劳动力的整体规模也是如此。” 国际劳工组织指出，在中国，“据估计，每年有超过6000人在小型矿山中丧生。” 虽然国际劳工组织之前的报告侧重于矿山死亡事故，但小型采矿的性质还存在其他诸多问题，尤其是在中国地方政府治理的政治和经济背景下，本文稍后将对此进行讨论。

中国采矿业的发展与本土不断变化的政治经济格局密切相关，有必要对这一背景进行更深入的讨论。要理解中国尘肺病的蔓延，首先必须了解为什么越来越多的工人选择从事如此危险的行业，以及行业动态如何导致了尘肺病的流行。1958年，中国共产党发动了旨在促进中国经济发展的“大跃进”运动。钢铁制造是这场运动的核心，被视为中国发展的战略性产业。尽管西方学者通常将“大跃进”的钢铁生产与家庭作坊式炼钢炉及其技术缺陷联系起来，但鲜为人知的是，这场运动实际上对大型国有钢铁企业进行了大量投资。据拉迪和费正清（Lardy and Fairbank）估计，1958年至1960年间，中国分别启动了1587个、1361个和1815个中大型钢铁项目，每年的项目数量都超过了第一个五年计划期间的总项目数量。

“大跃进”使得采矿业作为钢铁产业供应链的关键环节被高度重视。国家对采矿业的重视程度越高，中国采矿业的发展就越迅速。1978年改革开放后，国外市场也希望从中国采购廉价矿产。面对国内外广阔市场的诱惑，许多中国商人热衷于投资开发矿产资源。改革开放对采矿业的发展意义重大，但同时，也是导致尘肺病大肆流行的重要因素。图1展示了中国煤炭行业各部门的产量增长情况。改革开放之后，在曾经主要由国有企业主导的煤矿行业中，小型煤矿的规模和重要性显著提升。这对于尘肺病的发展历史具有重大影响。

在阅读图1时，必须记住尘肺病是一种具有潜伏期的长期疾病，“从首次接触二氧化硅颗粒或煤尘开始，潜伏期平均为 20 年”。2000 年至 2018 年新报告的尘肺病病例数量很高，但其根源在于上世纪的市场经济改革。

学者Peng提出了一种从市场供需角度来分析中国采矿业迅猛发展的方法；然而，这种方法并不能解释为什么这一行业一直以如此危险的方式运作，为什么省级政府转向私人投资者来推动其发展，以及为什么工人持续“明知故犯”地在危险和有害的条件下生产。除了尘肺病之外，中国采矿业还因其糟糕的安全记录而臭名昭著。

负责中国矿山安全的官员坚持将矿山事故的数字归咎于整体经济发展水平较低，并以此为由辩称，随着中国经济的发展，矿山安全记录将会改善。时任中国国家安全生产监督管理总局局长李毅中评论道：

“如果考察不同国家的经验，以及它们所经历的事故多发期，英国用了70年，美国用了60年，日本用了26年。中国的目标是用10到15年的时间度过这个时期……然后稳定安全状况。”

李毅中认为，中国要到2020年才能达到“中等发达国家”的安全水平。 然而分析发现，试图将经济发展水平与矿山安全联系起来的做法是站不住脚的。例如，据世界银行统计，印度过去十年的人均GDP水平只有中国的一半，但2005年印度每生产百万公吨煤炭所发生的矿难死亡率仅为中国的4%。鉴于这种巨大的差异，可以认为国家的总体经济发展水平并不能令人信服地解释中国采矿业长久以来的安全问题。

此外，这种观点是在假设社会经济的发展是单一线性的基础上形成的，因此没有考虑到历史及当下对于整个村庄社会经济动态的长期负面影响，例如，失去家庭主要经济支柱所带来的贫困及尘肺病患者死亡前的大额医疗支出，事实上会让贫困通过代际传递。大多数受访者都提到他们没有其他收入来源，只能依靠采矿为生。正如受访的袁先生所总结的：

“矿区附近的村民都住在矿上……方圆百里，一百年来都没有其他出路……上世纪90年代开始国家的经济发展迅速……但现在百姓的生活更糟了。”

一位在矿上工作的年轻保安和他的父亲说道：

“现在的经济情况比往年更差，钼矿价格从每吨约27.5万元跌到每吨约6万元，这是社会环境造成的，村民们走投无路。钼矿现在不允许出口……现在，他们在矿上工作一个月能挣1000多元，而我一个月只能挣200元。但是他们生病了，我没有。他们以前过着好日子，而我以前没钱，但我现在至少身体健康，”

中国矿业的去中心化战略是市场经济改革的产物，也是诸多安全问题背后的关键因素。有学者（ Wang and Christiani）指出，在改革开放前，放射检查等费用由中央政府或地方政府承担。经济改革的一个重要组成部分是治理理念上的转变，即政府不再承担这些费用，而是将医疗保健的经济负担从政府和社会转移到企业和个体劳动者身上。相关报告称，许多此前符合安全标准的大型国有和私营企业由于这一额外的经济负担而不再符合安全规范，小型采矿企业则几乎从未达到过安全标准。

为了理解促使中国地方政府推动小型矿业企业发展的政治环境，还有必要考察20世纪90年代初的税收制度改革。 1994年，中央政府的税收制度改革导致许多地方政府出现严重的财政缺口。分税制将财政资源从地方政府转移到中央政府。改革后，中央政府的税收收入份额从1993年的22%跃升至1994年的56%。 中央政府对中国财政资源的控制力增强，地方政府财政缺口加剧。地方政府一直面临着寻找新的收入来源以维持自身运转的压力。

面对财政压力和中国经济政策日益去中心化的趋势，地方政府与小型采矿企业之间形成了一种默契。即使中央政府采取措施改善矿山安全，其在监管端对于地方政府官员的依赖也限制了这些政策的有效实施，因为这些地方官员与中央政府试图监管的当地企业有着千丝万缕的联系。

矿山安全在中国是一个公共议题，经常出现在新华社和《人民日报》等官媒的报道中。尽管如此，采矿业仍然吸引着大量工人。这就引出了一个更广泛的问题：究竟是什么因素促使中国工人投身采矿业？我们认为关键因素之一是改革开放初期引入的家庭联产承包责任制。这一制度终结了集体农业——集体农业保障了就业和农产品共享——取而代之的是家庭对农业生产承担独立责任。因此，中国农村出现了大量剩余劳动力。由于村庄不再保障农民的生计，许多农民加入了中国庞大的农民工队伍，这其中许多人进入了采矿业。采矿业的工资远高于农业、林业、畜牧业、采矿业、制造业和运输业等类似的非技术性和半技术性工作。对辽宁省农民工的访谈证实，他们选择进入该行业的主要原因是工资相对较高。

S村村长在谈到当时的采矿热潮时说：

“他们（尘肺病农民工）当时确实赚到了钱……现在，一些年轻人还想去当矿工，即使他们自己就认识很多尘肺病患者……这些人没有其他可以谋生的手段，耕地收入也很低……虽然我们不想依赖采矿，而且年轻人还是有可能得尘肺病（像老工人一样），但村里没有其他办法（没有其他经济来源）。”

同样，来自G村、在河北省某矿区工作的李先生，由于父母的缘故被迫离开矿区，他抱怨其他行业的工资水平较低，这是他当初选择采矿的主要原因：

“我父母不让我去矿区工作，但我不能不工作，否则就会挨饿。一旦你在矿区工作过，你就会觉得……其他工作的收入太低……我想享受当下，我不会去想以后会发生什么。你不能想这些，你会说，如果我不去矿上工作，我能做什么？我什么都做不了。”

然而，与此形成鲜明对比的是李女士的描述。李女士并非尘肺病患者，她回到S村探亲时说：

“他们（尘肺病患者）不能做任何重体力活。他们（现在）挣不到钱，谋生成了问题。重症患者甚至连饭碗都端不住不了……他们的家庭生活条件很苦（因为尘肺病）。” S村的村长也提到：“这种病（尘肺病）无法治愈，最后会让一个家庭人财两空。”

由于尘肺病潜伏期较长，其大规模流行的时期与采矿业的大规模发展并不同步；相反，如图2和图3所示，尘肺病的流行高峰期滞后于采矿业的快速增长。 我们可以看到，20世纪90年代，采矿业从业人员数量显著增长，但其长期影响体现在2000年至2018年新报告的尘肺病病例数量激增。这在中国是一个普遍趋势，但也应将其理解为一种局部现象，主要影响到采矿活动丰富的特定地区，例如辽宁（21世纪初暴发尘肺病疫情）和湖南（2010年代暴发疫情）。辽宁位于中国东北老工业基地，这里的采矿业自新中国成立以来就持续增长。

此外，需要指出的是，此处呈现的数据均为官方数据，但有充分的理由相信这些数据并不能反映尘肺病蔓延的全貌。在中国，尘​​肺病的数据收集十分困难，因为许多患者根本无法得到职业病诊断。专家估计尘肺病的诊断率在10%到20%之间，结合这一数字更能理解之一职业性疾病肆虐的严重程度。

与尘肺病患者的苦难相关的公共政策问题

本节探讨了导致中国尘肺病患者遭受苦难的公共政策缺陷。我们发现，现行卫生政策中的制度性不足加剧了尘肺病患者的现实困境。首先，矿工难以被认定为与用人单位存在劳动关系，因此不能被鉴定为职业病患者，也无法获得合法赔偿。即使工人具备提出索赔的意识，也面临着法律和程序上的重重阻碍。其次，频繁的工伤保险制度改革导致中国劳动保护政策出现重大漏洞，许多工人无法获得应有的保障。再次，在地方上，辽宁省城乡基本医疗保险的疾病报销目录并未涵盖尘肺病。患者只有被确认为职业病患者才能获得相应的报销。由于缺乏工伤保险的保障，且未被确认为职业病患者，患者自己不得不承担更大的医疗负担。医疗费用的主要支付责任从政府转移到了个人身上。如前所述，对工人参与制度建设的抵触情绪严重阻碍了工作场所健康与安全的运作，而中国的劳动保障法同时存在系统性缺陷，缺乏足够有效的方式使工人能够监督雇主遵守安全生产的法律。

有充分迹象表明，申请工伤保险的程序缓慢且复杂。北京义联劳动法援助与研究中心（Beijing Yilian Legal Aid and Research Centre of Labor ，BYLA ）估计，根据现行的工伤处理法规和惯例，完成一次正常的索赔程序需要1149天。这种冗长的监管框架有一个好处，是能够避免工伤保险欺诈。但其弊端在于，许多职业病患者由于缺乏必要的劳动关系证明而被排除在外。对于那些没有签订劳动合同的人来说，这种情况尤为突出。乡镇煤矿企业中的合同“通常基于口头协议而不是书面文件”，即使基于书面合同，“也常常存在合同条款不完整、不够具体，或者没有对违约行为规定具体处罚”的情况。由于职业病鉴定需要证明劳动关系，这种合同签订缺失的情况在工人寻求赔偿时是一场法律灾难。

徐瑞乃的案例便是一个例证。徐瑞乃是湖南耒阳人，曾经在深圳的建筑工地上担任气动钻机操作员。虽然徐瑞乃患上了尘肺病，但他无法证明自己与雇主存在雇佣关系，所以他从深圳市相关部门获得的赔偿非常有限。根据北京义联的一项调查，在申请诊断的患者中，48%的人因“证据不足”而被职业病诊断机构拒绝；而在证据不足的患者中，83%的人是因为没有劳动合同和职业史证明。尘肺病患者们无法提供现行政策要求的法律证据是由多种因素导致的：一些人从未签订过劳动合同；有些人签过劳动合同，但雇佣他们的公司早已破产了。因此工人们很难找到那些可能原本就没有为工人缴纳职业保险的私营企业主。由于改革开放后中国就业方式的灵活性，许多人曾在多家不同的公司工作过。这就导致了一种荒谬的局面：没有一家公司会承认受害者患上尘肺病的事实发生在他们的矿井中。

在访谈中，一些农民工讲述了该行业普遍存在的劳资关系动态。 G村村长说道：

“有些工人不愿意签劳动合同。他们觉得今天你的矿不错，就去你的矿干活；明天觉得另一个矿不错，就去另一个矿干活。他们（矿工）不签劳动合同。就算你让他们签，他们也不愿意签。矿很多，他们（矿工）会想哪个矿好，然后就去哪个矿干活。”

更糟的状况下，一些村民暗示，矿业公司故意避免签订劳动合同，是因为担心会面临与尘肺病相关的赔偿诉讼。正如G村的年轻工人李先生所说：

“你根本没机会签劳动合同。因为尘肺病，他们不跟你签。就算工人集体需要签，老板也不让你签。现在老板根本不在乎你。”

这些受害者俗称“老工伤”，指的是在旧工伤赔偿制度下因工受伤的患者。一个主要问题是，过去几十年里，工伤保险制度经历了多次改革，导致问题频发。1951年颁布的《劳动保险条例》规定，企业必须向全国总工会缴纳费用，由全国总工会负责管理保险。1953年，《劳动保险条例》进行了修订，此后，中国的职业保险开始逐步向企业保险过渡。 1969年《关于国营企业财务工作几项制度改革意见草稿》要求国营企业停止向保险基金缴纳费用，由企业负责职工保险。

这一制度沿用到1996年，直到劳动部制定了《企业员工工伤保险试行办法》，将企业保险转变为社会保险。因此，企业需要再次向保险基金缴纳费用。2003年，国务院颁布了《工伤保险条例》。新条例覆盖范围更广，法律效力更强，要求工伤保险金必须存入专门的社会保障基金。由于新旧制度之间存在过渡期，出现了一些复杂情况：在旧制度下工作的劳动者由于其所在企业未缴纳新保险费，所以无法在新制度下获得保障。尘肺病潜伏期长，加上工作场所保险制度的过渡，导致政策出现缺口，许多劳动者无法获得任何保障。由于许多乡镇企业属于非正规企业，一开始就未缴纳相关费用，使得工人无法获得保障。

因此，许多尘肺病患者严重依赖农村最低生活保障制度提供的补贴。该社会保障制度并非针对尘肺病患者，而是旨在通过提供最低标准的食品和衣物，避免中国农村地区出现绝对贫困。由于补助金额很低，低保制度对缓解医疗负担的作用非常有限。更糟糕的是，在辽宁省的访谈显示，当地村长对于村民能否获得最低生活保障金实际上拥有自由裁量权。患者能否拿到低保，很大程度上取决于他们与村长的关系好坏。因此，许多尘肺病家庭无法获得足够的社会保障。与大量患者根本无法获得工伤赔偿相对的是，如图4所示，工伤保险基金却存在着巨大盈余。鉴于中国患有严重职业病的人数众多且数量在持续增长，这种量级的工伤保险资金盈余是不可接受的。要改变这种现状，政府必须扩大《工伤保险条例》的覆盖范围，提高赔偿金额，并鼓励经济发达的省份扶持采矿业集中的贫困省份。

2010年12月至2011年2月，北京义联对中国职业病患者的劳动保护状况进行了调查。调查报告显示，50%的受访者曾向劳动部门寻求帮助，26.2%曾向卫生部门寻求帮助，12.2%曾向安全监管部门寻求帮助。在中国，国家安全生产监督管理总局负责职业病防治工作（注：此为文章写作时主管部门，目前已转为卫健委负责）。但对矿工的访谈数据显示，大多数矿工对安全监管部门的工作内容知之甚少，甚至不知道它的存在。在所有受访者中，14.5%的人表示曾获得劳动部门的帮助，7.6%的人表示曾获得卫生部门的帮助，而只有2.3%的人表示曾获得安全部门的帮助。这些调查结果表明，尘肺病患者经常向国家寻求帮助，但他们不确定应该向哪个部门求助，而且即使寻求帮助，也往往收效甚微。

尘肺病患者缺乏足够的时间和财力寻求法律救济，与此相对的是企业主通常拥有经济优势，能够负担昂贵的律师费。加之企业与地方政府关系密切，企业甚至可以贿赂职业病诊断医生、行政人员或司法人员，干涉职业病赔偿程序。据《中国劳动新闻》报道，尘肺病患者罗有仲为争取赔偿奋斗了十年，直至去世也未能如愿。在罗案中，企业利用其影响力，导致地方法院对患者作出不利判决。罗有仲指控，公司的一名法律代表是法院执行庭庭长的妹夫，并且他亲眼目睹公司向诊断职业病的医生行贿，向他们每人支付了100元的“加班费”。

即使一些工人在仲裁中胜诉，公司也常常拖欠赔偿金，或者只支付一笔数额较小的一次性赔偿。有些患者不知道如何运用法律去维护自身权益，更糟糕的是，有些患者甚至不知道自己拥有这些权利。辽宁的访谈数据显示，许多工人倾向于将自己遭遇的不幸归咎于命运，诉诸宗教信仰来理解自身处境。

例如，受访者石阿姨就认为自己没有资格获得赔偿。她认为自己的处境取决于政府的意愿，而非政府的责任。在访谈中，石阿姨告诉我们，当她情绪低落时，她经常阅读《圣经》以寻求内心的平静。受访者普遍倾向于向内寻求解释或理解自身处境，而不是向外争取自身权益。这往往会导致一种宿命论或消极被动的态度。学者Ho 与 Chen的研究表明，工人们在采取行动时，也常常试图拥贿赂的策略来影响相关国家机构的决策。患有尘肺病的李先生对此感到无助，他哀叹道：

“为什么没有好心人来帮助这些贫困家庭？为什么没有人帮助我们？”

当研究人员向接受访谈的村民们介绍中国各项法律赋予他们的权利时，村民们的反应显示，他们较低的受教育程度，与缺乏对自身权利或对可提供帮助的机构的了解之间有着密切的联系。一位名叫张先生的早期尘肺患者说：

“我们听说有些公益机构可以帮助尘肺患者，但我们不能指望这些机构，我们根本没想过要去寻求帮助。”

另一位尘肺患者李先生也说：

“我们是来自农村的老人，受教育程度不高，即使想找这些机构也不知道去哪里找。我连初中都没毕业，什么都不会，怎么能找到这些机构呢？”

然而，如果工人们决定积极参与抗议活动并公开谈论自身的处境，他们将面临更多阻碍。访谈显示，一些村民曾希望能与中央政府对话，说明尘肺病患者无法获得职业补偿的困境。S村村长回忆道：

“也有人争取赔偿，希望维护自身权益。但他们不是我们S村的村民，而是G镇的村民。不清楚是G镇政府还是辽宁省政府在葫芦岛市广播电台给了他们封口费。据说这笔钱是一些老板赞助的。”

维权的工人们面临着来自当地政治精英的压力，他们被要求不要破坏“政治成果”或“损害地方形象”，然后被模糊地告知将会获得赔偿。这些例子表明，尽管中国有很多劳动保护法律条款，但司法系统并未真正保护受到伤害的工人。这反过来又引出了一个问题：在当前的政治框架下，工人阶级拥有多大的权力来改变这种局面？

访谈显示，一些村民有维护劳动权利的意识，但他们并不了解在现行体制下维护权利的最佳途径；或者说，他们很难有效地维护自己的权利，因而他们在权利争取方面缺乏信心；一些村民能够区分职业病赔偿和其他扶贫政策的不同性质。他们更倾向于相信中央政府，但对地方政府抱有怀疑。这一发现与Ho和Chen的研究结果一致。

相反，也有一些人采取意义取向的应对方式，认为自己是在承受命运的摆布，表现出某种“宿命论”态度；他们被动地接受不利处境，或者寄希望于有人能够为他们挺身而出（为他们出头）。由于中国各地区之间普遍存在不平等，在分权化的社会制度下，贫困地区没有足够资金用于职业病补偿支出。这一状况需要放在经济改革的背景下理解，并应被视为一种政治决策的结果。新中国成立后的前三十年，国家曾将财富从较富裕的省份重新分配到较贫困的省份；然而，这一做法随着经济改革而终止，地方政府被迫服从市场力量。在这一情境中，或许最荒谬的是，那些为支撑中国经济增长的能源生产提供原材料的矿工，却承受着双重损失：市场改革所造成的地区发展不足，迫使他们进入采矿业工作；而这份工作又导致他们患病，随后他们又因分权化政策而得不到妥善对待。

在辽宁省的访谈发现，G村的尘肺病患者普遍获得了一定的赔偿，而S村的大多数患者则没有。这是因为S村和G村分属不同的乡镇，G村所在的乡镇经济较为稳定，因此能够提供更多的工伤补偿。S村尘肺病患者的生活则更加艰难。除了难以获得适当的赔偿外，许多患者还依赖于新型农村合作医疗保险制度。然而，由于尘肺病不在新农合的报销范围内（目前中国只有少数地区将尘肺病纳入NCMS的疾病报销范围），患者无法以尘肺病的名义提交医疗报销单。因此，许多患者试图通过申请治疗各种呼吸系统疾病或肺炎来规避这些缺陷。

然而，这些呼吸系统或肺部疾病的医保覆盖范围不足以满足尘肺病所需的治疗水平。对辽宁省尘肺病患者家庭的访谈显示，对于有尘肺病患者的家庭来说，医疗支出至少占家庭总收入的20%，在许多情况下甚至超过50%。在两个村庄的20户受访家庭中，尘肺病医疗支出占家庭总支出至少50%的家庭有8户（40%），医疗支出占家庭总支出20%至50%的家庭有9户（45%），医疗支出占家庭总支出20%或以下的家庭只有3户（15%）。北京义联发现，在患上尘肺病之前，只有37%的家庭月收入低于1500元，而患上尘肺病后，这一比例上升至88%。此外，51%的人表示，每月仅医疗费用一项就至少花费500元人民币，这对家庭造成了沉重的经济负担。

监管框架与劳资力量的失衡

中国政府一直在努力预防职业病，以表明其对工人的权益有所重视。然而，如果没有强有力的政治意愿，很难监管小型采矿企业（其中许多是非正规或非法矿山），更遑论采取执法行动。此外，中华全国总工会作为一个低效且软弱的工人组织，在确保工作场所健康与安全方面的作用极为有限。这一章节将论证，政府出台的监管措施在控制尘肺病蔓延方面收效甚微，是因为中国劳资力量的结构平衡严重偏向资本。中国政府已提出多项法律措施来应对尘肺病等职业病。1987年12月，国务院发布了《中华人民共和国尘肺病防治条例》，旨在保护职工健康，消除粉尘危害，防止发生尘肺病，促进生产发展。

在此之前，20世纪50年代和60年代还有多份规范性文件针对矽尘危害和防治作出规定：包括1956年国务院发布的《关于防止厂矿企业中矽尘危害的决定》，以及其后配套出台的有关矿山矽尘危害防治技术措施和矽尘作业工人医疗预防措施等文件，其中由卫生部、劳动部、中华全国总工会联合公布的《矽尘作业工人医疗预防措施实施办法》对开展矽肺防治工作起到了重要作用。 然而，自1987年上述条例出台以来，尽管尘肺病在中国持续高发，但政府层面鲜有专门以尘肺病预防为唯一对象的新专项法规出台，相关内容主要散见于职业病与安全生产等综合性法律法规之中。 例如，2001年10月通过、2002年5月1日起施行的《中华人民共和国职业病防治法》，对职业病的诊断、预防和保护进行了总体论述，但并未专门有针对尘肺病的专门章节。

这些法规旨在营造“和谐”的工作环境，以促进经济发展。然而，矿工的处境依然非常不利。尽管相关法律代表了一种预防和控制职业病的全面法律规范方法，但主要问题在于，采矿业的很大一部分中小企业都在中央政府制定的规则之外开展生产。而工人们能否获得包括安全的工作场所在内的各项权利，很大程度上取决于他们在工作场所的政治影响力。

Nichols、Walters 和 Tasiran 在英国的研究表明，工会的存在和会员比例与工伤发生率之间存在相关性，他们认为工会通过参与建设正式的职业健康与安全制度，对降低事故发生率发挥了积极作用。 与中国官员口中“安全实践是否可能取决于经济发展水平”的常见论点相反，南非的矿山已经开始制定预防尘肺病的“最佳实践”指南。值得注意的是，南非与中国在若干方面具有可比性：两国在2013年的人均国内生产总值大致相当，并且都大量采用井下开采的方式。 然而，最近的一项统计比较显示，中国矿山事故死亡率约为南非的30倍。

虽然矿山死亡事故与尘肺病并不完全相同，但南非政府与国际劳工组织（ILO）、工会运动以及矿业企业合作，将预防尘肺病视为严肃议题，并围绕尘肺病治理制定了可量化的目标。 南非工会大会（Congress of South African Trade Unions，COSATU）的力量，与该国较好的安全记录以及在实施安全改革（即便会降低生产率）方面展现出的政治意愿之间，存在显著关联。 COSATU 是发展中国家中最有影响力的工会运动之一，其中南非矿工全国工会（National Union of Mineworkers）尤其强大，是 COSATU 旗下规模最大的成员工会。 2007年，该工会发动了南非采矿业历史上首次全行业罢工，以一场持续一天的罢工强烈抗议矿山作业的安全条件，当天24万矿工中不到5%到岗。 这次罢工迫使矿业公司在改善矿山安全之前不得不降低生产水平。

与南非相比，中国的工会力量相对薄弱。 中国劳工地位的不断削弱始于改革开放，这一点也反映在本文前面所讨论的诸多问题之中。 不过，在中国特有的劳动环境中，还有一些问题值得单独拿出来讨论。 一个典型例子是，1982年修改宪法时删除了原本存在的“罢工权”。 虽然罢工本身并未被明文规定为违法行为，但将罢工从宪法权利中撤出，严重削弱了工人有组织行动的力量，也使工会在动员、鼓励集体行动时更加谨慎。

中国工人缺乏一个能够有效表达、维护其利益的制度性载体。 在这一点上，责任并不完全在于邓小平时期的市场经济改革。 文化大革命给中国工人阶级留下了许多负面遗产，其中之一就是对中华全国总工会的拆解与削弱。 这大大动摇了工人阶级的政治力量基础，尤其是在改革开放启动之后。 值得肯定的是，在邓小平主导下，全国总工会在20世纪80年代初得以恢复，但不得不几乎从零开始重建自身网络。 正因如此，本可以在社会与经济急剧转型时期发挥“中介”和“缓冲”作用的工会运动，在实际历史进程中几乎没有扮演任何重要角色。 就本文关注的尘肺病议题而言，Morris 指出：

职业健康与安全本应在这一技术迅速变革和工业扩张时期受到更多关注，但工会在一开始就没有参与相关的重要调查和会议。 1979年一份由国务院批准、由卫生部牵头、广泛传播的报告揭露了工厂和矿山中低于标准的劳动条件，并呼吁党中央加以干预，然而其中既没有提及工会，也没谈到工会在职业危害监测方面可能发挥的任何作用。

八九民运之后，中华全国总工会受到严格管控，其能动空间进一步被限制。 对于中国尘肺病问题而言，这一点尤为关键：这意味着在私人矿山迅速发展、市场力量几乎不受约束的关键时期，全总在相关领域的实际行动极为有限。对比之下，其他国家的工会在职业健康与安全议题上——包括尘肺病和矽肺病——都曾积极发起运动并发挥重要作用。 在发达国家和部分发展中国家（如澳大利亚、英国、美国、智利、日本、古巴和南非），这类工会运动推动了相对成功的监管改革和制度建设。 相比之下，中华全国总工会从未就矿工健康与安全发起过系统性的社会运动，也没有参与过政策制定与出台。

中华全国总工会在争取工人利益方面的作用十分有限，最多只出现在极个别工人获得补偿的案例上。 例如，来自四川的鄧全生与其他几位农民工曾一起前往宁夏，在两家乡镇采矿企业从事井下采矿工作，却没有签订任何劳动合同。 由于缺乏劳动保护，他们陆续出现了尘肺症状，并在2011年和2012年离开矿井时被诊断为尘肺病。 鄧全生等人曾尝试通过各种渠道申请赔偿，但均告失败。 直到2014年，在当地党委与政府的协调下，四川和宁夏两地工会以及法院介入，这些工人才获得了一定的经济赔偿，得以负担部分治疗费用。

尽管全总系统内的若干地方或行业工会在个别案件中确实能够帮助工人争取到补偿，但全总整体上的低效性，在很大程度上根植于赋予其合法身份的相关法律之中。 一个典型例子是《工会法》中的条款：当发生劳动争议或集体行动时，“工会应当协助企业事业单位妥善处理，尽快恢复正常的生产和工作秩序”。 这种将“维护社会和谐、稳定秩序”置于工人权利和利益之上的定位，是全总面临的重大结构性问题。 在劳资冲突中，全总往往只是被动的旁观者，有时甚至会主动压制工人的集体行动和政治诉求。

全总运行逻辑的一个重要特征，可以清晰地在1994年12月出台的《关于严格执行〈劳动法〉的决定》中看到。中在该文件中，全总“维护职工合法权益”的职责从属于“党和国家事业的大局”，这一“大局”包括维护社会稳定、推动“发展”、拓展和深化改革、推进市场经济自由化等。 换言之，全总在制度设计上被要求优先服从于国家宏观政治经济目标，而非以工人权益为首要考量。

近年来，中华全国总工会在维护工人利益方面的职责继续被弱化，这一趋势体现在其使命定位的调整中。 在2008年召开的第十五次全国代表大会上，全总将工作重心从“满足广大职工最迫切的需求和愿望”调整为“保护职工合法权益是党赋予工会的重要任务”。 全总强调职工与管理层存在共同利益，从而推行“非对抗性”的工会运作模式。 问题在于，中国当前的整个政治经济环境已经天然地偏向资本一方，原本要求工会采取更强硬的立场来捍卫工人权益，而不是在劳资纠纷中仅仅扮演“中间人”的角色。

全总低效性的程度之深，体现在许多工人甚至不知道自己所在的单位存在工会，即使他们其实一直在缴纳工会会费。 例如，广东佛山同心珠宝厂的工人在试图与管理层进行集体谈判时，被告知他们已经是中华全国总工会会员，只能由工会派出代表进行谈判。许多工人此时已在该厂工作十余年，却从不知道工会的存在，尽管工会会费一直在从他们的工资中被悄悄地扣除。

除了工会效能的问题外，中国尘肺病患者缺乏任何形式的制度力量来动员集体谈判、游说政府或开展政治行动。 目前尘肺病患者遍布全国各地，虽在某些村庄较为集中，但缺乏真正代表他们的组织。 如果没有一个强大的组织将这些患者团结起来，他们的权益很难得到保障。 像“大爱清尘”这样的非政府组织、记者王克勤记者，以及人大代表谢子龙正密切关注这一问题；然而，目前依然缺乏集中化、战略性和以工人为中心的统筹行动。

结论

单纯从医学角度来看，尘肺病是接触各类矿石粉尘所导致的。本文认为，要理解中国尘肺病的大流行情况和患者所遭受的痛苦，必须将这一职业性疾病置于历史、政治和经济背景下进行考察。中国市场经济改革促使一些较贫困的省份鼓励当地小型采矿业的发展，也促使贫困的农民工进入矿山劳动，并使得他们的家庭在患病后承担起沉重的医疗负担。

针对尘肺病的政策应对长期失位，中国政府在公共医疗保健领域的投入远低于发展水平相近的国家，而工伤保险基金中却积累了巨额盈余。尽管曾有一些政策出台尝试去规范采矿业的生产与运作方式，但历史表明，只有当工人们取得迫使资本和国家去维护工人自身权益的力量时，社会才能取得真正的进步。

在市场经济自由化和劳动安全监管不足的背景下，地方政府与资本之间的合谋使小型煤矿在政治上获益。由于在中国工人缺乏真正的代表权，矿工缺少政治资本，无法实质性地享有宪法理论上赋予其的权利，更不用说去争取更高的工资或更好的工作条件。这种中国劳资力量失衡的局面，主要是1978年以来市场经济改革的后果，也是尘肺病在中国肆虐的根本原因。

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