个人账户改革背后的职工医保财务危机
核心发现：职工医保（城镇职工基本医疗保险）人次支出年年攀升，目前的统筹基金大量结余只是疫情下的短暂现象。未来10年内，职工医保统筹基金就将面临赤字问题。在此背景下，当前引发争议的个人账户改革本质上是为了延缓此财务危机。但此方法治标不治本，无法根本上解决职工医保的财务问题。
核心发现：职工医保（城镇职工基本医疗保险）人次支出年年攀升，目前的统筹基金大量结余只是疫情下的短暂现象。未来10年内，职工医保统筹基金就将面临赤字问题。在此背景下，当前引发争议的个人账户改革本质上是为了延缓此财务危机。但此方法治标不治本，无法根本上解决职工医保的财务问题。
关键词：职工医疗保险
2月8日，武汉上万名退休工人前往武汉市政府集会，抗议即将实行的医改新规，即《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。2月15日，武汉、大连两地退休职工再次走上街头抗议，而在此之前广州工人也有小规模的抗议行动。
引起这些退休工人抗议的是全国性的职工医保个人账户改革。简单来说，原本职工医保分两部分进行医疗费用给付：一部分为统筹基金，类似全部参保人的大水库，按需分配；另一部分为个人账户，按照个人工资、保费金额计算后返还个人，只由参保个人或其家庭使用。本次改革减少个人账户比例，减少部分转入统筹基金内。
以武汉为例，新规出台前，退休人员个人账户是根据个人年龄段，按个人上年度养老金的4.8%、5.1%划入，而新规则是按照2021年度基本养老金平均水平的2.5%，即每月83元。据《武汉市职工医保门诊共济保障相关政策解答》，新规实施后武汉退休人员个人账户将年均减少1992元（来源）。当然，在职职工也同样受影响， 年均减少1373元。而为了“补偿”此部分个人账户减少的损失，各地医保局也都宣称将配套调整门诊报销比例和上限。
此次改革的主要争议可分为两部分：
- 个人账户减少换取门诊报销增加，对于劳动者/退休工人来说是否划算？是否是变相削弱对工人的保障？
- 将个人账户资金导入统筹基金，是否是因为统筹基金出现财务问题，职工医保将要破产？如果统筹基金本身不稳定、难以长久，再好的报销比例也不如个人账户内的金钱有保障。
目前，主流媒体、各地政府的回应完全否定两种质疑。它们一方面铺天盖地宣传医保改革后的门诊报销增加的好处，称此次改革为“权益置换”，并将反对的工人的声音贬为不理解政策（来源）。另一方面，各地政府几乎都否认医保或职工医保面临的财务危机，以近期医保收支数据来宣传医保财务稳定（来源）。
本文的分析将着重处理第二部分的争议。我们发现，无论从医保局的统计数据或学术研究的预测来看，职工医保都存在潜伏的赤字危机。只是疫情三年导致看病/医保使用人次大量下降，才造成职工医保稳定，甚至出现大量结余的假象。在2023年的后疫情时代，随着全球性的经济危机、物价上涨，中国全面的老龄化问题，职工医保的财务危机将迅速被暴露出来。我们推测，这是各地政府着急推动个人账户改革的主要原因。
另外，我们还需要提醒读者，本文仅处理目前引发争议的职工医保，但其实，城乡居民基本医疗保险也有类似的财务问题。这部分留待后续分析与讨论。
职工医保大量结余的繁荣假象
单从医保局的年度报告来看，职工医保的累计结余确实在最近十年内逐年升高，迄今为止已累计近3万亿元人民币（包括个人账户）的金额（下图）。
看到这样的数据，我们似乎不用再担心医保赤字的问题，甚至可以主张提高报销比例，因为结余实在太多，变成一种浪费。但是，结余统计只能呈现静态的结果，无法让我们理解医保收支的变化。许多因素都可能造成看似稳定的财政恶化，例如，当支出的增长速度高于收入增长速度时。下图为历年来职工医保收入（绿色）与支出的年增率（红色）。
其中，2013-2014、2018-2020两个时间段内的五年时间，医保支出增加速率都超过收入增加速率。按照人口老龄化、医疗支出增长的长期趋势，支出将会与收入拉开距离。但是2020年开始的新冠疫情逆转了这一趋势，因为严格的疫情管制措施，一方面传染性疾病大幅下降，另一方面人们也延后或减少看诊。结果表现为疫情期间医保使用人次下降（下图），支出从而大幅降低（注）。假设未遭遇疫情，按照此前的稳定增长趋势，2021年职工医保使用人次应为23.8亿左右，但实际仅有20.4亿。这让职工医保收入增加率重新在2021年高于支出，维持结余增长状态。同时，2021年的经济繁荣，GDP高增长也让职工医保收入增加。
注：疫情中医保支出下降可能与大部分人的想象相反。目前许多人认为是三年疫情下核酸等大量医疗支出拖垮了医保。关于这部分，医保局作出过解释，疫情下的两个大笔支出为疫苗和核酸检验。前者是医保和财政共同负担，医保负担部分用往年结余处理，不涉及当年度支出（来源），总费用1200亿元也在医保承受范围内。而常态化核酸则由各地方政府主要负担（来源）。
不过，这样的趋势仅仅是暂时性的，疫情管制、封控已经无法维持，于2022年底结束。而且，在此期间内，每人次医保支出也在持续增加（职工医保当年度总支出/使用人次，下图）。甚至，2020、2021年每人次平均医保支出已经达到720元左右，为2012年的1.8倍。虽然目前仍未有数据，但根据推断，从2023年开始，职工医保支出将重新回归高增长状态。长期的支出高增长则会带来赤字，甚至医保破产。
职工医保统筹基金何时出现赤字？
医保的长期收支变化需要考虑人口结构、劳动力状况、生育政策、退休年龄等多重因素。目前，已经有大量学术研究针对“当前政策不变”前提下职工医保统筹基金部分（个人账户因为个人化使用，则无所谓赤字概念）何时出现赤字进行了预测（下图）。其中，出现赤字的时间又被区分为当期赤字时间和累计赤字时间。前者指的是当年度收入小于支出，后者指的是职工医保累计结余被赤字消耗完的时间（俗称的医保破产）。
从整理结果中，我们可以清楚看到，各研究对于职工医保的当期赤字出现时间预测大多都坐落于2024-2027这个时间段内。而累计赤字的预测虽然更不稳定，但也都在近20年之内。这样的结果或许让人不安，但它们共同前提都是“当前政策不变”，并不意味着职工医保一定会在近期开始出现赤字亏损。也就是说，只要政策进行适当的调整，我们仍有机会逆转这样的结果。
削减个人账户是改革良药吗？
在整理这些论文的同时，我们也注意到，许多学者都将逐步取消、削弱个人账户作为职工医保危机的主要解决方案。这样的方向也与当前医保改革的重点相同，让我们不免推测，当前削减个人账户的政策方向主要还是为了避免职工医保出现赤字。
我们要问的是，这样的改革方向真的是一剂良药吗？还是拆东墙补西墙？看似延缓了统筹基金的破产，却无法真的帮助工人享有稳定的健康保障。
后者可能是更符合逻辑的。因为，不论从何种角度进行研究分析，职工医保的根本问题始终在于人口老龄化、劳动人数下降，随收随付的职工医保无法满足日益增加的医疗需求。职工医保能够持续的主要假设就是：退休人口（主要医疗使用者）与青壮年劳动力比例长期稳定。这显然已经不符合现实。
而削减个人账户，短期内确实可以增加统筹基金大水库的资金，增加稳定度。但长远来看，收支比例不符问题仍然存在，统筹基金还是会出现赤字。
对于劳动者个人来说，削减个人账户最好的结果也就是所谓权益置换，个人账户少了钱，但是报销可以更多一点，没有实际影响。不过具体实施上则很可能不是这么回事，因为从相对封闭的个人账户转为集体共用的统筹基金，其权益保障就完全依赖于统筹基金的财务状况。当财务状况出现问题，医保可以从许多面向进行自我削弱来维持运转，例如减少医保药品目录、剔除高价罕见病药、增设各类门槛减少医保使用等等。
即使现在，许多武汉退休工人就已经提到，这样的转换是在恶化自己的医疗保障（来源）。例如，门诊报销设有起付线，无法结余存到下一年，实际提升幅度不如削减的个人账户金额；被迫去医院看门诊开药，无法直接从药房购买，造成更多支出。
在根本的财务问题未解决的情况下，职工医保只会变得越来越烂、越来越难用，更难以保障工人的身体健康。而如何根本解决财务问题，则是另一个需要详细分析的问题。本文不会在此详细展开讨论。但是，我们认为，包括职工医保在内的许多社保财务问题都不能只在社会保险、社会互助的概念下思考，而是应该考虑到中国经济发展背后的历史问题。
中国的医疗保险制度本身是从社会主义制度下的国家/单位对工人进行健康保障的一种倒退。其中还有农村进城劳力享受的社会保障和城市国企职工不对等的历史问题。它的建立是为了快速引进资本，发展市场经济/资本主义。因此，早期许多工厂、企业雇佣工人劳动未足额缴纳社保，国家机关也对此默许。所以，长三角、珠三角等地区才能以极低的劳动力成本短时间内发展成为庞大规模的经济中心。如今，这些未被支付的隐形成本，要么成为大大小小企业积累的资本，要么成为各级政府财政收入。
要解决职工医保的财务问题，也就需要解决社保的历史不正义问题。从工人的立场，我们可以想象许多其它的医保改革方案，重点是让企业和国家承担更多的社会保障责任。例如提高企业单位支付比例、从企业征税、从中央财政向医保等社会保险进行资源注入。如何达成这些进步的想象，是亟须思考的问题。目前的医保等社会保障制度内，完全没有工人参与、发声的空间，大部分政策修改都偏向企业利益（例如疫情中的各种优惠减免与补贴）。要扭转医保改革，需要发展工人力量，更彻底地挑战当前独厚资本、企业的社会制度。
数据说明：数据来自每年度《人力资源和社会保障事业发展统计公报》和《全国医疗保障事业发展统计公报》，2012年-2017年主要参考《人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2018年后医保局发布《全国医疗保障事业发展统计公报》。各学术论文均可透过标题搜索到。
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